Приложение. Ведомость на выдачу продуктовых наборов больным активными формами туберкулеза участковым врачом-фтизиатром

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 11 марта 2014 г. N 153-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
обеспечения бесплатными продуктовыми
наборами лиц, больных активными
формами туберкулеза, находящихся
на лечении в амбулаторных условиях
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)

            Ведомость на выдачу продуктовых наборов

больным активными формами туберкулеза участковым врачом-фтизиатром

_______________________________

                         (Ф.И.О.)

             ________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

                       за __________ месяц 200_ год

 _______________________________________________________________________

| N |Ф.И.О.          |Документ,     |Место        |Дата выдачи |Подпись |

|п/п|больного        |удостоверяющий|жительства   |продуктового|больного|

|   |                |личность      |             |набора      |        |

|___|________________|______________|_____________|____________|________|

|   |                |              |             |            |        |

 _______________________________________________________________________

По настоящей ведомости выдано ______ штук продуктовых наборов

Участковый врач-фтизиатр _____________________(Ф.И.О.)