Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
осуществления денежной выплаты
гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы",
утвержденному
постановлением
Главы администрации г. Пензы
от 15 декабря 2008 г. N 2134

                                            Начальнику        Социального

                                            управления города Пензы

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего(-ей) по адресу:

                                            г. Пенза, ул. _______________

                                            дом __________ кв. __________

                                            телефон _____________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  денежную  выплату  в  соответствии  с  решением

Пензенской  городской  Думы  от  25.09.1998  N  229/22  "Об   утверждении

Положения "О Почетном гражданине города Пензы".  Денежную  выплату  прошу

перечислять на лицевой счет N ____________________ в кредитном учреждении

____________________ филиал N ________.

   (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копию документа, удостоверяющего личность;

     2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";

     3. реквизиты лицевого счета в кредитном учреждении.

"__" __________ 200_ г.    _______________________

                             (подпись заявителя)

"__" __________ 200_ г.    ______________________  ______________________

                           (подпись специалиста,    (Ф.И.О. специалиста,

                           принявшего документы)   (принявшего документы)