Приложение. Заявление на назначение ежемесячной денежной выплаты председателям Советов ветеранов, районных Советов общественности по работе с населением, уличных и домовых комитетов, правлений территориальных общественных самоуправлений

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Пензы от 17 июля 2012 г. N 857 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной денежной
выплаты председателям Советов ветеранов,
районных Советов общественности по работе
с населением, домовых и уличных комитетов,
правлений территориальных
общественных самоуправлений
(с изменениями от 17 июля 2012 г.)

                                              Начальнику Социального

                                              управления города Пензы

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              Тел. ______________________

                             Заявление

     на назначение ежемесячной денежной выплаты председателям

        Советов ветеранов, районных Советов общественности

       по работе с населением, уличных и домовых комитетов,

      правлений территориальных общественных самоуправлений

     Прошу     Вас    назначить      ежемесячную      денежную    выплату

с _______________________ мне __________________________

   (дата начала выплаты)       (фамилия, имя, отчество)

     В случае  возникновения  обстоятельств, влекущих прекращение выплаты

(смена места жительства, утрата права на предоставление денежной выплаты,

приобретение  права  на получение мер социальной поддержки в соответствии

с  федеральными законами, законами Пензенской области, иными нормативными

правовыми  актами) обязуюсь  уведомить Социальное управление города Пензы

не   позднее   чем   в   месячный   срок   с даты возникновения указанных

обстоятельств.

     Приложения:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2)  копия  документа,  удостоверяющего  статус  председателя  Совета

ветеранов,  председателя  районного  Совета  общественности   по   работе

с  населением,  председателя  уличного  комитета,  председателя  домового

комитета,    председателя    правления   территориального   общественного

самоуправления;

     3) реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации.

__________________                              _________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

__________________ ____________________________ _________________________

     (дата)           (подпись специалиста,       (Ф.И.О. специалиста,

                      принявшего  заявление)      принявшего заявление)