Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 29 апреля 2009 г. N 341-пП

Приложение N 2
к Порядку и условиям,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 20 февраля 2009 г. N 141-пП

                           Бюджетная заявка                              

   на перечисление средств на оплату дополнительной медицинской помощи 

      из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения 

                     на ________ месяц 200_ года

          ______________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс.руб.)	Объем средств на оплату отпусков (тыс.руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс.руб.) (гр.2*гр.3+ гр.4	Налоговые начисления и страховые взносы (26,2%)	Остаток денежных средств на расчетном счете на момент подачи бюджетной заявки	Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) (гр.5+гр.6- гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые		10,0
Врачи-педиатры участковые		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)		10,0
Всего врачей		10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)		5,0
Всего медицинских сестер		5,0
Итого		X

Руководитель учреждения               _________________________

                                              (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер                     _________________________

                                              (подпись)