Приложение 5. Заявления о выделении путевки в лагеря труда и отдыха, о зачислении в оздоровительные лагеря с дневным пребыванием детей (утратило силу)

Приложение 5
к постановлению
администрации Никольского района
Пензенской области
от 29 декабря 2014 г. N 1264

                                                   Начальнику

                                                   Управления образования

                                                   администрации

                                                   Никольского района

                                                   Пензенской области

                                                   ______________________

                                                   от ___________________

                                                   проживающ. по адресу:

                                                   ______________________

                                                   ул. __________________

                                                   д. ______, кв. _______

                                                   (домашний телефон ____

                                                   сотовый телефон _____)

                                заявление

Прошу Вас предоставить моему (моей) сыну (дочери) ______________________,

_________________ года рождения, путевку в лагерь труда и отдыха "Росток"

("Радуга") на _______ смену.

В  целях  обеспечения   соблюдения  Конституции   Российской   Федерации,

федеральных  законов,  законов  Пензенской  области  и  иных  нормативных

правовых  актов  Российской  Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку и передачу своих персональных данных.

В случае неправомерного использования  предоставленных  данных  настоящее

согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.

_______________________                           _______________________

       (число)                                           (подпись)

                                   Директору

                                   ______________________________________

                                       (наименование образовательной

                                                организации)

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия ________ номер _________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   контактный телефон: __________________

                              заявление

     Прошу зачислить в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

в ________ смену моего ребенка _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________ года рождения, проживающего по адресу: _________________,

(дата рождения)

учащегося _________ класса _____________ школы.

Дополнительные сведения: ________________________________________________

В  целях  обеспечения  соблюдения   Конституции   Российской   Федерации,

федеральных  законов,  законов  Пензенской  области  и  иных  нормативных

правовых  актов  Российской  Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку и передачу своих персональных данных.

В случае неправомерного  использования  предоставленных  данных настоящее

согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.

____________________                             ________________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление принял: _______________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

Дата приема заявления: __________________________________________________