Приложение N 6. Анкета (для предприятий, организаций, потребительских кооперативов)

Приложение N 6
к Положению
о проведении конкурсного
отбора бизнес-проектов в сфере
малого и среднего предпринимательства
в Пензенской области

                                  Анкета

Полное   наименование    предприятия    (организации,    потребительского

кооператива) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта

Телефон, факс
Расчетный счет
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

_________________________________________________________________________

                                 Сведения

                 об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый адрес)

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале, %

Размер уставного капитала (тыс. руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- Собственные средства

- Товарный кредит, всего в том числе:

- средства бюджета Пензенской области

- средства местного бюджета

- наценка МУП Агентства

Руководитель организации

Главный бухгалтер

     М.П.