Приложение N 14. Анкета

Приложение N 14
к Положению
о проведении конкурсного отбора
бизнес-проектов в сфере малого и среднего
предпринимательства в Пензенской области

                                  Анкета

Полное наименование (сельскохозяйственного  потребительского  кооператива

(кроме кредитных)) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

             Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый адрес)

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в паевом фонде, %

Размер паевого фонда (тыс.руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проектов

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего зарубежья, государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

     М.П.