Приложение N 3. Образец заявки на внесение изменений (продление) лицензии на пользование участком недр

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено
к компетенции Пензенской области"

Образец

(оформляется                      Министру лесного, охотничьего хозяйства

на бланке заявителя)              и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                 Заявка на внесение изменений (продление)

                  лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит  внести  изменения,  дополнения  в  лицензию  (продлить  лицензию)

на пользование недрами в целях

_________________________________________________________________________

  (указывается вид пользования недрами, серия, N, рег. N, дата выдачи)

 на участке (месторождении) _____________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

                      срок пользования недрами)

Предлагается внести в лицензию следующие изменения, дополнения __________

_________________________________________________________________________

                (краткое описание изменений, дополнений)

Подробное   описание   предлагаемых   изменений,  дополнений  к  лицензии

(с обоснованием) приводится в приложении к заявке.

В   случае   Вашего   согласия   на   внесение   изменений,    дополнений

_______________________________________________ выражает согласие принять

              (наименование субъекта

        предпринимательской деятельности)

в  полном  объеме  на  себя  выполнение  условий   пользования   недрами,

предусмотренных лицензией, с учетом внесенных изменений.

Приложение с обоснованиями к заявке на _________ листах.

(указывается список прилагаемых документов согласно  Перечню  документов,

указанному в настоящем Регламенте)

(Оборотная сторона)

                      Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)
2.