Приложение N 7. Форма бланка лицензии

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено
к компетенции Пензенской области"

Форма бланка лицензии

                                                          Место штампа

                                                          государственной

                                                          регистрации

                                   /----\

                                   |Герб|

                                   |    |

                                   \----/

                     Лицензия на пользование недрами

          /-----------\      /-------------------\      /-------\

          | П | Н | З |      |   |   |   |   |   |      |   |   |

          \-----------/      \-------------------/      \-------/

              серия                 номер             вид лицензии

Выдана __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование населенного пункта, района, области)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

_________________________________________________________________________

                                (N приложений)

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                                 (геологического или горного отвода)

Срок окончания действия лицензии ________________________________________

                                           (число, месяц, год)

Оборотная сторона бланка лицензии

Неотъемлемыми  составными  частями  настоящей лицензии являются следующие

документы:

    (перечисляются документы к лицензии с указанием номера приложения

                          и количества страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо                     Ф.И.О. лица,

органа, выдавшего лицензию       _______________    подписавшего лицензию

                                    Подпись

"___" __________ 20____ г.

М.П.