Приложение N 2. Анкета кандидата на стипендию Главы Администрации города Заречного

Приложение N 2
к Положению
о стипендии Главы Администрации города Заречного
в области образования, спорта и культуры

Анкета кандидата на стипендию Главы Администрации города Заречного

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                                (специальность, класс)

6. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Преподаватель  по  предмету/специальности  (тренер, наставник, педагог

дополнительного образования)_____________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                          (почетное звание)

8. Сведения   о   творческих   достижениях,   участии   в   региональных,

всероссийских, международных, областных конкурсах, выставках, фестивалях,

смотрах и др.

Год	Наименование	Место проведения	Награды

9. Творческая характеристика ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________