Приложение N 1. Форма заявления об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных целях, а также установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Пензенской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов округов и зон санитарной
охраны водных объектов, используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных
целях, а также установление границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения на территории Пензенской области"

Форма заявления
Об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных целях, а также установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Пензенской области

                                  Министру лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                         (имя, отчество, фамилия)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

       отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП ___________________ ОГРН ___________________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ___________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ _________________ ОКАТО __________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

(ниже    приводятся    данные   документа,   удостоверяющего   личность -

для физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии ____________________________ N ____________________________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

                         Прошу утвердить проект

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________