Приложение N 11. Заявка субъекта малого предпринимательства о предоставлении государственной поддержки в форме субсидии (гранта)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 18 сентября 2009 г. N 727-пП настоящее приложение дополнено новым приложением N 11

Приложение N 11
к Положению
о проведении конкурсного отбора
бизнес-проектов в сфере малого
и среднего предпринимательства
в Пензенской области

               Заявка субъекта малого предпринимательства                

   о предоставлении государственной поддержки в форме субсидии (гранта)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица-заявителя

                с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

 (паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица-заявителя)

представляет  на  рассмотрение  Конкурсной  комиссии  при   Правительстве

Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере  малого  и  среднего

предпринимательства   для   предоставления   государственной    поддержки

бизнес-проект ___________________________________________________________

                      (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение государственной  поддержки  за  счет  бюджетных

средств

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя), _________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя): ___

_________________________________________________________________________

Состав учредителей: _____________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Виды деятельности:_______________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг) ___________

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Количество  новых  рабочих  мест,  созданных  в   результате   реализации

бизнес-проекта __________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), __________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- средства бюджета Пензенской области ___________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О., телефон): ______________________________________________________

Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон): _________________

Опись прилагаемых документов на ____ листах.

Подпись руководителя организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

     М.П.