Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного
отбора бизнес-проектов в сфере
малого и среднего предпринимательства
в Пензенской области

                                  Анкета

(для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)

Из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Подпись

     М.П.