Приложение N 42. Анкета (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 27 декабря 2012 г. N 949-пП настоящее приложение дополнено приложением N 42

Приложение N 42
к Положению
о проведении конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления статуса резидента центра
регионального развития Пензенской области

Анкета

                (для индивидуальных предпринимателей,

                 крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего зарубежья,

государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Предполагаемая деятельность в региональном центре развития:

Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности: