Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии бюджету муниципального образования на софинансирование расходов в части проведения капитального ремонта здания(ий) муниципального(ых) учреждения(ий) культуры Пензенской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий бюджетам
муниципальных образований на софинансирование
расходов в части проведения капитального ремонта
зданий муниципальных учреждений культуры
Пензенской области

                                           Наименование должностного лица

                                           осуществляющего функции органа

                                 исполнительной власти Пензенской области

                                                в предоставлении субсидии

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                   (наименование органа исполнительной

                                       власти Пензенской области,

                                       предоставляющего субсидию)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (уполномоченное лицо, имеющее право

                                    на осуществление действий от имени

                                               Заявителя)

                                 Заявка

           на предоставление субсидии бюджету муниципального

      образования на софинансирование расходов в части проведения

    капитального ремонта здания(ий) муниципального(ых) учреждения(ий)

                     культуры Пензенской области

Заявитель _______________________________________________________________

           (наименование муниципального образования Пензенской области)

в лице __________________________________________________________________

                       (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит  принять  документы  для  получения  субсидии  на софинансирование

расходов   в   части   проведения    капитального    ремонта   здания(ий)

муниципального(ых)    учреждения(ий)    культуры    Пензенской    области

в сумме ____________________________ рублей (__________________________).

                                                  (сумма прописью)

_____________________________________      _________ _____________________

 (уполномоченное лицо, имеющее право  М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

      на осуществление действий

         от имени Заявителя)

Реквизиты муниципального образования Пензенской области:

Наименование получателя:

ИНН:

КПП:

БИК:

Расчетный счет, наименование банка:

Лицевой счет:

юридический адрес: _____________________________________________________,

фактический адрес: ______________________________________________________

тел./факс: _____________________, адрес электронной почты: ______________

Приложение: комплект документов на __________ л.

                             Дата составления "___" __________ 20___ года