Приложение. Образцы заявлений для выдачи путевки

Приложение
к Положению
о порядке работы постоянно действующей
комиссии по направлению больных
на санаторно-курортное лечение
в санатории Росздрава и клиники
Государственного научно-исследовательского
института курортологии Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

(образец заявления
для выдачи путевки ребенку)

                                                 Министру здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Пензенской области

                                  Ф.и.о. родителей ______________________

                                  (одного, заполняется печатными буквами)

                                  Социальный статус _____________________

                                               (работающий, неработающий,

                                                инвалид, студент и т.д.)

                                  Паспорт серии _______ N _______________

                                  Выдан (кем, когда)_____________________

                                  Адрес фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации родителей: __________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации ребенка: ____________

                                  _______________________________________

                                  Телефон домашний ______________________

                                  Телефон рабочий _______________________

                                  Телефон мобильный _____________________

                                Заявление

     Прошу Вас направить моего ребенка (указать ф.и.о. печатными буквами)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ года рождения, на санаторно-курортное лечение по профилю

заболевания (указать профиль заболевания) _______________________________

     Приложение: медицинские документы.

     Данные ребенка:

     Статус (неорганизованный, инвалид, учащийся, студент) ______________

     Свидетельство о рождении: серия ____________ N _____________________

     Паспорт: серия _____________ N _____________________________________

     Страховой полис ОМС: серия _______________ N _______________________

     Данные паспорта родителя сверены с подлинным

     _______________________ (ф.и.о. специалиста)

     _______________________ (подпись)

     "__" ___________ 200_ г.                   _________________________

                                                     (подпись родителя)

                                                "__" ____________ 2007 г.

(образец заявления
для выдачи путевки взрослому)

                                                 Министру здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Пензенской области

                                   Ф.и.о. _______________________________

                                          (заполняется печатными буквами)

                                   Социальный статус ____________________

                                               (работающий, неработающий,

                                                 инвалид, студент и т.д.)

                                   Паспорт серии ________ N _____________

                                   Выдан (кем, когда)____________________

                                   Адрес фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон домашний _____________________

                                   Телефон рабочий ______________________

                                   Телефон мобильный ____________________

                                Заявление

     Прошу Вас направить меня (указать ф.и.о. печатными буквами) ________

_________________________________________________________________________

"__"  ___________  года  рождения,  на  санаторно-курортное  лечение   по

указанному профилю заболевания (указать профиль заболевания) ____________

_________________________________________________________________________

     Приложение: медицинские документы.

     Данные паспорта родителя# сверены с подлинным

     _______________________ (ф.и.о. специалиста)

     _______________________ (подпись)

     "__" __________ 200_ г.                   __________________________

                                                     (подпись)

                                               "__" _____________ 2007 г.