Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 2 августа 2013 г. N 552-пП настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях присвоения звания
"Ветеран труда" Пензенской области

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                  и демографии Пензенской области

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя отчество заявителя

                                                 полностью)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (адрес регистрации заявителя)

                                  телефон _______________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства Пензенской области

от 19.05.2006 N 355-пП "Об утверждении Положения  о  порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Ветеран труда" в Пензенской области" (с последующими

изменениями),  прошу   выдать   дубликат  удостоверения  "Ветеран  труда"

и прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.

дата ____________________

подпись _________________

Специалист: _____________________________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выдачу дубликата удостоверения "Ветеран

труда" гр. ___________________________ приняты "___" __________ 20____ г.

               (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _________ дата следующего посещения

"___" ___________ 20___ г.

"___" ___________ 20___ г.       ________________________________________

         (дата)                  (фамилия, инициалы, подпись специалиста)

Телефон уполномоченного органа __________, время приема заявителей ______