Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку
отбора и выделения путевок и/или курсовок
гражданам пожилого возраста для прохождения
санаторно-курортного/амбулаторно-курортного лечения
в муниципальном учреждении здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 30 января 2015 г. N 173

                                      Главному врачу МУЗ

                                      "Городской санаторий-профилакторий"

                                      ___________________________________

                                      от  гражданина Российской Федерации

                                      ___________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                      зарегистрированного   по    адресу:

                                      Пензенская   область,  г.  Заречный

                                      ул. _______________________________

                                      дом _____________ кв. _____________

                                      паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      "____" _______________ _______ года

                 Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________ серия _______ N _________ выдан _______________

     (вид документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  МУЗ  "Городской санаторий-профилакторий",

расположенному  по адресу: Пензенская область, г. Заречный, ул. Заречная,

19 (далее - Оператор), на обработку

/-\ моих персональных данных,

\-/

/-\ персональных данных лица, законным представителем которого я  являюсь

\-/ (далее - представляемый):

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________ серия ________ N _______ выдан ________________

    (вид документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

а  именно  совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", содержащихся

в  настоящем  заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих

лиц,  с  учетом  требований   действующего   законодательства  Российской

Федерации, с использованием средств автоматизации.

     Согласие  дается  мною  для  целей  оказания  мне  (Представляемому)

муниципальной услуги.

     Данное согласие распространяется  на следующую  информацию  обо  мне

(о Представляемом): фамилия, имя,  отчество, год,  месяц,  дата  и  место

рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное,

социальное,   имущественное   положение,   доходы   и   иная  информация,

относящаяся к моей личности  (личности Представляемого),  необходимая для

достижения указанных выше целей (далее - Персональные данные).

     В  случае  если  Персональные  данные содержат сведения  о состоянии

здоровья,  то  я  также  даю  согласие  на их обработку  при условии, что

обработка таких данных осуществляется в целях оказания  медико-социальных

услуг.

     В случае  если  Персональные  данные  содержат биометрические данные

в  виде  фотографического  изображения,  то  я  также  даю согласие на их

обработку.

     Настоящее   согласие    дается   до   истечения    сроков   хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию,  определяемых  в соответствии  с законодательством Российской

Федерации,  после  чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего   письменного   уведомления   Оператору   не  менее  чем

за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

в отношении Персональных  данных,  которые  необходимы  или  желаемы  для

достижения указанных выше целей, включая  без  ограничения: сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),     обезличивание,     блокирование,    удаление,    уничтожение

Персональных данных,  а также осуществление любых иных действий  с  моими

Персональными данными с учетом требований действующего  законодательства.

Обработка Персональных данных  осуществляется  Оператором  с  применением

следующих основных способов (но не ограничиваясь ими):  хранение,  запись

на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

     Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для  достижения

указанных выше целей необходимо  передать  Персональные  данные  третьему

лицу, передачи Оператором принадлежащих ему функций  и  полномочий  иному

лицу,  Оператор  вправе  в  необходимом  объеме  частично  либо полностью

передавать Персональные данные таким третьим лицам,  их  агентам  и  иным

уполномоченным ими лицам.  Также настоящим  признаю  и  подтверждаю,  что

настоящее согласие дано  мною  третьим лицам,  указанным  выше,  и  такие

третьи лица имеют право  на  обработку Персональных данных  на  основании

настоящего согласия.

"____" ______________ 201__ г.                       ____________________

                                                          (подпись)