Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки гражданам,
нуждающимся в лечении

                                      Начальнику Департамента

                                      социального развития г. Заречного

                                      С.В. Лазареву

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                      многодетная семья,  одинокая  мать,

                                      семья с  ребенком-инвалидом,  семья

                                      по   потере  кормильца,  опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                      (работающий),     ветеран    труда,

                                      ветеран ВОВ,  инвалид  1-ой,  2-ой,

                                      3-ей гр., пенсионер  ЧАЭС,  ветеран

                                      боевых действий)

                                              (нужное подчеркнуть)

                                      тел.: _____________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас о предоставлении дополнительных  мер социальной  поддержки

гражданам, нуждающимся в лечении ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

________ шт. согласно  Перечню  документов,  необходимых  в  соответствии

с законодательными   или   иными   нормативными   правовыми   актами  для

предоставления муниципальной услуги: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию / частичную компенсацию затрат ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

прошу перечислить на ____________________________________________________

                           (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"____" ______________ 201__ г.                ___________________________

          (дата)                                       (подпись)

     В соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных",  я,  в  целях  реализации  моих   прав

на получение   мер   социальной   поддержки,   установленных  действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение своих персональных данных Департаменту  социального

развития города Заречного, расположенному по адресу: 442960,  г. Заречный

Пензенской области, ул. Комсомольская, 2А: фамилия, имя,  отчество;  год,

месяц, дата и место рождения; место  проживания (регистрации);  семейное,

социальное положение; сведения о составе семьи; сведения об  образовании;

сведения о трудовой деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;   сведения

о доходах;  сведения  о  размере  денежных  выплат, пособий, компенсаций;

сведения о размере платежа за  коммунальные  услуги  и  жилье;  сведения,

содержащиеся в документах, подтверждающих расходы в течение  всего  срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного  использования   моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"____" ______________ 201__ г.                ___________________________

           (дата)                                       (подпись)