Приложение N 2. Расписка

Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки гражданам,
нуждающимся в лечении

Расписка

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный, __________________________

                                                  (указать регистрацию

                                                   по месту жительства)

паспорт: серия	номер	выдан:
		когда

обязуюсь  в  течение  3  месяцев  со  дня  поступления  денежных  средств

на  расчетный  счет  медицинского учреждения  представить  в  Департамент

социального  развития  г. Заречного  акт  выполненных   работ  либо  иной

документ,  подтверждающий  прохождение  высокотехнологичного медицинского

лечения.

     Мне  известно,  что  в  случае  неиспользования   или  использования

по  нецелевому  назначению,   я  обязан(а)  вернуть  средства   частичной

компенсации  в  течение  10  календарных  дней после истечения указанного

срока.

     Я  осведомлен(а),  что  вследствие  злоупотреблений   (представление

документов  с заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие данных, влияющих

на выплату частичной  компенсации  затрат),  полученная сумма возмещается

мною в добровольном порядке. В случае отказа от возмещения в добровольном

порядке  (спора)   Департамент   социального  развития  города  Заречного

Пензенской  области   вправе  обратиться  в  суд  за  взысканием  излишне

выплаченных сумм.

"___" _______________ 201___ г.                  ________________________

            (дата)                                      (подпись)