Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки гражданам,
нуждающимся в лечении

                                      Начальнику Департамента

                                      социального развития г. Заречного

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                      многодетная  семья,  одинокая мать,

                                      семья  с ребенком-инвалидом,  семья

                                      по   потере  кормильца,  опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                      (работающий),     ветеран    труда,

                                      ветеран ВОВ,  инвалид  1-ой,  2-ой,

                                      3-ей гр., пенсионер  ЧАЭС,  ветеран

                                      боевых действий)

                                               (нужное подчеркнуть)

                                      тел.: _____________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас о предоставлении  дополнительных мер  социальной поддержки

гражданам, нуждающимся в лечении ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

________ шт.  согласно  Перечню  документов,  необходимых  в соответствии

с   законодательными   или   иными   нормативными  правовыми  актами  для

предоставления муниципальной услуги: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию / частичную компенсацию затрат ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

прошу перечислить на ____________________________________________________

                          (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"____" _________________ 201___ г.               ________________________

             (дата)                                      (подпись)

     В соответствии со статьями  6,  9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  я,  в  целях  реализации  моих  прав

на   получение   мер   социальной  поддержки,  установленных  действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение своих персональных данных Департаменту  социального

развития города Заречного, расположенному по адресу: 442960,  г. Заречный

Пензенской области, ул. Комсомольская, 2А:

     1) фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе;

     2) фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем его органе, реквизиты

доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого

представителя   (при   получении   согласия   от  представителя  субъекта

персональных данных);

     3) наименование  или  фамилию,  имя,  отчество  и  адрес  оператора,

получающего согласие субъекта персональных данных;

     4) цель обработки персональных данных;

     5) перечень   персональных  данных,   на  обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных;

     6) наименование   или   фамилию,   имя,   отчество   и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных данных  по поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу;

     7) перечень действий с персональными данными,  на совершение которых

дается   согласие,   общее   описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных;

     8) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом;

     9) подпись субъекта персональных данных.

     Мне  известно,  что   в  случае  неправомерного  использования  моих

персональных  данных,  согласие   может  быть  отозвано  моим  письменным

заявлением.

"____" _________________ 201___ г.               ________________________

            (дата)                                      (подпись)