Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении прав пользования водными объектами

Приложение N 1
к приказу
Управления природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Пензенской области
от 30 августа 2007 г. N 36/1

Форма заявления
о предоставлении прав пользования водными объектами

                                 Заместителю Председателя Правительства -

                                 начальнику Управления природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                       Пензенской области

                                                           Толченову Г.Е.

                                Заявление

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

     заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   ______________       КПП   ______________      ОГРН  ______________

ОКПО  ______________       ОКОПФ ______________      ОКФС  ______________

ОКВЭД ______________       ОКОНХ ______________

действующего на основании:

/-\ устава                            /-\ положения

\-/                                   \-/

/-\ иное (указать вид документа)

\-/                                ______________________________________

Зарегистрированного _____________________________________________________

                   (кем и когда зарегистрирован соответствующий документ)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя от "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)

Выдан "__" _________________ г. _________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ________ N __________ код подразделения __________________,

_________________________________________________________________________

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "__" ________________ г. __________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон лица: _______, действующий от имени юридического лица:

/-\ без доверенности (указывается лицом,  имеющим  право  действовать  от

\-/ имени  юридического  лица  без  доверенности  в   силу   закона   или

    учредительных документов)

/-\ на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\-/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

    "__" ______________ г., N в реестре __________________

/-\  по иным основаниям _________________________________________________

\-/                            (наименование и реквизиты документа)

                    Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                       Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

              Место расположения водного объекта, его части,

                   место положения выпуска сточных вод

_________________________________________________________________________

            Географические координаты участка водопользования

для использования в целях _______________________________________________

                         указываются планируемые вид и цели использования

параметры водопользования _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       а) объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного

                             водного объекта

_________________________________________________________________________

    б) расчетные данные использования водных ресурсов для производства

                          электрической энергии

_________________________________________________________________________

              в) объем сброса сточных и (или) дренажных вод

_________________________________________________________________________

сроком с "__" _________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              указывается срок использования водного объекта

                                 Перечень

      документов, прилагаемых к заявлению согласно приложениям 2, 3

1.

2.

3.

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

     "__" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

          (дата и время подачи заявления)

     ___________________   ______________________________________________

     (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета

входящих документов ____________________