Приложение N 8. Выписка из электронного журнала регистрации и контроля обращений заявителей в МФЦ

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание услуг по приему, регистрации
и выдаче документов физическим
и юридическим лицам"

_________________________________________________________________________

                    Выписка из электронного журнала

           регистрации и контроля обращений заявителей в МФЦ

Рег. N _________________ от ________________

Заявитель: ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

                               (адрес заявителя)

Наименование запрашиваемого документа / кол-во экземпляров:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных заявителем документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ваш документ будет готов к выдаче: "_____" _______________ 20___ г.

Принял: Администратор МАУ "МФЦ"

_______________________________________________________ _________________

 (должность, Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы)       (подпись)

     Согласен(-на)  на  обработку  и  распространение  своих персональных

данных при  сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и,  как

субъект  персональных  данных,  своей  волей и в своем интересе, принимаю

решение  о  сообщении  своих  персональных  данных  и  даю согласие на их

обработку,   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   распространение   (передачу),

обезличивание,  блокировку   и  уничтожение)   оператором - Муниципальным

автономным    учреждением   города    Заречного     Пензенской    области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг",  расположенным по адресу: 442963, г. Заречный Пензенской области,

улица Зеленая, д. 6:

- фамилия, имя, отчество;            - информация о трудовом стаже (место

- место, год и дата рождения;        работы,

- адрес по прописке;                 - должность,  период работы, причины

- адрес проживания (реальный);       увольнения);

- паспортные данные (серия, номер    - телефонный     номер    (домашний,

паспорта, кем и когда выдан);        рабочий мобильный);

- информация об образовании          - семейное положение и  состав семьи

(наименование образовательного       (муж/жена, дети);

учреждения, сведения о документах,   - национальная принадлежность;

подтверждающих образование:          - причина смерти;

наименование, номер, дата выдачи,    - сведения о состоянии здоровья;

специальность);                      - краткое    содержание    обращения

- доходы;                            и  дата  регистрации,  место работы,

- социальное положения;              учебы.

     Кроме  этого,  в  целях  информационного   обеспечения,  прошу   мои

персональные  данные  считать  общедоступными,  даю согласие на обработку

сведений,   которые   характеризуют   мои   физиологические   особенности

(биометрические персональные данные).

Подпись заявителя ____________                 Дата "__" __________ 20 г.

Документы направлены на исполнение:                 "__" __________ 20 г.

Организация:  Управление  Федеральной  миграционной   службы   России  по

Пензенской области

Исполнитель: ______________           Подпись исполнителя: ______________

Документы возвращены в МАУ МФЦ:                  "__" _____________ 20 г.

Подпись специалиста МАУ МФЦ _____________________________________________

                                         (Ф.И.О. расшифровать)

Выдал: __________________________________________________ _______________

       (должность, Ф.И.О. сотрудника, выдавшего документ)    (подпись)

Конечный документ получен: ________________ N _____ от "__" _______ 20 г.

                           (вид документа)

                   ___________________        Дата "___" __________ 20 г.

                   (подпись заявителя)