Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 17 июня 2014 г. N 2570-ЗПО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания Пензенской области"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
10 октября 2011 г., 6 июня 2012 г.,
3 апреля 2014 г.)

                           Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области

                       "___" ____________ года

                         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                от избирательного объединения с указанием

                                 наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                           должность или род занятий;

                                        если кандидат является депутатом

                           и осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                   основе, - сведения об этом с указанием

                                          наименования соответствующего

                                            представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

                    (наименование субъекта Российской Федерации,

                      района, города, иного населенного пункта,

                           где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                             кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.