Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Октябрьского района г. Пензы
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача свидетельства о регистрации уставов ТОС"

                                      Главе администрации

                                      Октябрьского района города Пензы

                                      от ________________________________

                                         (Ф.И.О., адрес места жительства,

                                      контактные телефоны уполномоченного

                                         лица (руководителя комитета /

                                                  совета ТОС))

                                 Заявление

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны

_________________________________________________________________________

   председателя учредительного собрания (конференции) либо руководителя

_________________________________________________________________________

           исполнительного органа создаваемого территориального

                       общественного самоуправления)

в соответствии  со статьей  27  Федерального закона  "Об  общих принципах

организации местного самоуправления в  Российской  Федерации", статьей 11

Устава  города  Пензы   представляет   документы  на  регистрацию  Устава

территориального общественного самоуправления "________________________".

                                                     (наименование)

     Дата создания на учредительном собрании (конференции) _____________.

     Название и  место нахождения исполнительного органа территориального

общественного самоуправления ____________________________________________

                                  (название, почтовый адрес, телефон)

Приложение:

     - протокол учредительного  собрания, конференции, содержащий решение

о создании территориального общественного самоуправления;

     - прошнурованный,     пронумерованный     Устав     территориального

общественного самоуправления в трех экземплярах;

     - копия  решения   Пензенской  городской Думы об установлении границ

территории,  на   которой   осуществляется  территориальное  общественное

самоуправление.

Подпись руководителя ТОС

(уполномоченного лица)                                  _________________

                                                            (подпись)

_____________

   (дата)