Приложение N 1. Образец заявки на получение лицензии на пользование участком недр

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено
к компетенции Пензенской области"

Образец

(оформляется                      Министру лесного, охотничьего хозяйства

на бланке заявителя)              и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

        Заявка на получение лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит выдать лицензию на пользование недрами в целях

_________________________________________________________________________

                   (указывается вид пользования недрами)

_________________________________________________________________________

            (указывается основание получения права пользования)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                               (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

          месторождения, предполагаемый объем и способ добычи,

_________________________________________________________________________

                срок пользования недрами и начала работ)

Лицензия оформляется на _________________________________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

Заявитель ______________________________________________________ выражает

                      (сокращенное название Заявителя)

согласие  принять  в полном объеме на себя выполнение условий пользования

недрами, предусмотренных лицензией.

Приложение к заявке на ____ листах.

(указывается список прилагаемых документов  согласно Перечню  документов,

указанному в настоящем Регламенте)

(Оборотная сторона заявки)

                      Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)
2. Краткое наименование