Приложение N 7. Анкета (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Приложение N 7
к Положению
о проведении конкурсного
отбора бизнес-проектов в сфере
малого и среднего предпринимательства
в Пензенской области

                                  Анкета

(для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.
Адрес фактического проживания (прописка)
Телефон (факс)
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства)
Фактически осуществляемые виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции
Идентификационный номер налогоплательщика
Количество работающих по найму (по договору)
Краткая характеристика бизнес-проекта
Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)
Из них:
- Товарный кредит, всего в том числе:
- Собственные средства
- средства бюджета Пензенской области
- средства местного бюджета
- наценка МУП Агентства

Подпись

     М.П.