Приложение N 6. Анкета (для предприятий, организаций, потребительских кооперативов)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 17 октября 2011 г. N 729-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
и бизнес-проектов сельскохозяйственных потребительских
кооперативов (кроме кредитных)
и бизнес-проектов сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство)
по организации производства, переработки
(в том числе глубокой переработки),
хранения и реализации продукции сельского хозяйства,
грибов в Пензенской области
(с изменениями от 30 ноября, 18 октября 2010 г.,
12 сентября, 17 октября 2011 г.)

Анкета

Полное   наименование    предприятия    (организации,    потребительского

кооператива) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта

Телефон, факс
Расчетный счет
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

_________________________________________________________________________

                                 Сведения

                 об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый адрес)

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале, %

Размер уставного капитала (тыс. руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- Собственные средства

- Товарный кредит, всего в том числе:

- средства бюджета Пензенской области

- средства местного бюджета

- наценка МУП Агентства

Руководитель организации

Главный бухгалтер

     М.П.