Приложение N 7. Акт о медицинском освидетельствовании иностранного гражданина и лица без гражданства

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 7 июля 2008 г. N 168

Акт о медицинском освидетельствовании
иностранного гражданина и лица без гражданства

Выдано __________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (на русском языке)

Врач-специалист	Лечебное учреждение	Заключение	Угловой штамп полномочного специализиро- ванного учреж- дения здравоох- ранения
Врач-психиатр- нарколог ________________ ________________ инициалы, фами- лия, подпись и личная печать врача-специалис- та	ГУЗ "Пензенская областная наркологическая больница", ул. Беляева, д.25а. тел. 49-91-92	Под наблюдением в го- сударственном учреж- дении здравоохранения "Областная наркологи- ческая больница" не состоит (состоит). При медицинском обследовании _____________ 200_ г. признаков наркомании не выявлено (выявлена наркомания). Здоров.
Врач-фтизиатр: ________________ ________________ инициалы, фами- лия, подпись и личная печать врача-специалис- та	ГУЗ "Областной противотуберку- лезный диспан- сер", ул. Ново-Тамбов- ская, д.9. тел. 32-04-33	Под наблюдением в го- сударственном учреж- дении здравоохранения "Областной противоту- туберкулезный диспан- сер" не состоит (состоит). При медицинском об- следовании туберкуле- за не выявлено (выявлено). Флюорография ОГК от _____________ 200_ г. патологии со стороны ОГК не выявлено (выявлено). Проба Манту (для детей до 15 лет вкл.) от _________ 200_ г. ____ мм (прописью). Здоров.
Врач-дерматове- неролог: ________________ ________________ инициалы, фами- лия, подпись и личная печать врача-специалис- та	ГУЗ "Пензенский областной центр специализирован- ных видов меди- цинской помощи". ул.Куйбышева, д.33	Под наблюдением в го- сударственном учреж- дении здравоохранения "Пензенский областной центр специализиро- ванных видов медицин- ской помощи" не состоит (состоит). При медицинском обследовании _____________ 200_ г. признаков лепры, ин- фекций, передающихся половым путем (сифи- лиса, хламидийной лимфогранулемы (вене- рической), шанкроида) не выявлено (выявлено). Здоров.
________________ ________________ инициалы, фами- лия, подпись ли- ца, выдавшего справку о прове- дении прививок	Медицинское учреждение по месту прежнего или настоящего места жительства	Справка (копия) о полученных прививках или их проведении (с указанием даты прове- дения прививок, дозы и серии вакцины) у детей - в соответ- ствии с действующим Национальным календа- рем профилактических прививок, у взрослых - против дифтерии, столбняка, против кори (до 35 лет), против гепатита В (до 55 лет)	Угловой штамп медицинского учреждения по настоящему мес- ту жительства