Приложение N 1. Форма заявления о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 27 мая 2014 г. N 208-ОС настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2014 г. N 66-ОС

Форма заявления
о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

С изменениями и дополнениями от:

11 апреля, 27 мая 2014 г.

Лицевая сторона

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                      и демографии Пензенской области

                             Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________, тел. __________________,

работающего(ей) _________________________________________________________

                        (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Оборотная сторона

в  список  претендентов  на получение единовременной выплаты на улучшение

жилищных   условий   работников   государственных   бюджетных,   казенных

и  автономных   учреждений   Пензенской  области  в  рамках  подпрограммы

"Социальная поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской  области

в   жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской  области

"Социальная  поддержка  граждан в Пензенской области  на 2014-2020 годы".

С  условиями получения и использования единовременной выплаты ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

__________________________________________    _________    ______________

              (Ф.И.О.)                        (подпись)        (дата)

__________________________________________    _________    ______________

              (Ф.И.О.)                        (подпись)        (дата)

__