Приложение. Ведомость на выдачу продуктовых наборов больным активными формами туберкулеза участковым врачом-фтизиатром

Приложение
к Порядку
обеспечения бесплатными продуктовыми
наборами лиц, больных активными
формами туберкулеза, находящихся
на амбулаторном лечении

            Ведомость на выдачу продуктовых наборов

больным активными формами туберкулеза участковым врачом-фтизиатром

_______________________________

                         (Ф.И.О.)

             ________________________________________________

                            (наименование ЛПУ)

                       за __________ месяц 200_ год

 _______________________________________________________________________

| N |Ф.И.О.          |Документ,     |Место        |Дата выдачи |Подпись |

|п/п|больного        |удостоверяющий|жительства   |продуктового|больного|

|   |                |личность      |             |набора      |        |

|___|________________|______________|_____________|____________|________|

|   |                |              |             |            |        |

 _______________________________________________________________________

По настоящей ведомости выдано ______ штук продуктовых наборов

Участковый врач-фтизиатр _____________________(Ф.И.О.)