Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления молодым семьям - участникам
долгосрочной целевой программы "Обеспечение
жильем молодых семей" на 2010-2015 годы
в Никольском районе дополнительной социальной
выплаты за счет средств бюджета Пензенской
области при рождении (усыновлении) одного ребенка

                                         ________________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Прошу предоставить дополнительную социальную  выплату  на  погашение

части расходов, связанных с  приобретением  жилого  помещения  (созданием

объекта индивидуального жилищного строительства), в  рамках  долгосрочной

целевой  программы "Обеспечение  жильем  молодых семей" на 2010-2015 годы

в  Никольском  районе за счет бюджета Пензенской области  молодой   семье

в составе:

супруг __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ______________, выданный __________________

_________________________________________________ "___" _____________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ______________, выданный __________________

_______________________________________________ "___" _______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт ребенка, достигшего 14 лет):

                     (ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N ________________, выданное(ый) ________________

_________________________________________________ "___" _____________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

в связи с рождением (усыновлением) ребенка:

------------------------------------------- -----------------------------

        (ненужное вычеркнуть)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении ребенка  (документ,  подтверждающий  усыновление

ребенка):

                (ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N ________________, выданное(ый) ________________

________________________________________________ "___" ______________ г.,

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

_________________________________________________________________________

1) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата);

_________________________________________________________________________

2) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата);

_________________________________________________________________________

3) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата);

_________________________________________________________________________

4) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата).

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ______________ 20__ г.

___________________________ ___________ __________ ________________________

(должность лица, принявшего  (подпись)    (дата)    (расшифровка подписи)

        заявление)