Приложение 4. Форма 3-ОМС (квартальная, годовая) "Отчет о средствах, поступивших в филиал территориального фонда ОМС"

Приложение 4

к приказу Федерального фонда ОМС

от 19 января 1994 г. N 3

Отчет о средствах, поступивших в филиал
территориального фонда обязательного медицинского страхования
(утв. приказом Федерального фонда ОМС от 19 января 1994 г. N 3, соглас. Министерством финансов РФ от 19 января 1994 г. N 3-2-8)

                          Форма 3-ОМС              Коды

Учреждение __________________________         ________________________

            (филиал территориального

            фонда)

                                               по ОКУД ______________

                                               по ОКПО ______________

на ________________ 199____ г.                 Дата _________________

Периодичность: квартальная, годовая            по ОКУД ______________

Единица измерения: тыс. руб.                   по СОЕИ ______________

Контрольная сумма ________________

Наименование показателей	Код строки	Суммы поступ- лений
Остаток денежных средств на начало месяца - всего (по всем счетам территориального фонда ОМС)	010
Поступления текущего месяца-всего	020
в том числе: от страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и других хозяйствующих субъектов	030
от страховых взносов лиц, занимающихся индиви- дуальной трудовой деятельностью	040
от добровольных взносов граждан, предприятий и общественных организаций	050
финансирование из бюджетов	060
другие поступления	070
Перечислено на счета филиала территориального фонда ОМС - всего	080
Остаток денежных средств на конец месяца - всего (по всем счетам территориального фонда ОМС)	090

Директор                     (подпись)

Главный бухгалтер            (подпись)