Приложение 6. Форма 5-ОМС (квартальная) "Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании средств ОМС"

Приложение 6

к приказу Федерального фонда ОМС

от 19 января 1994 г. N 3

Форма 5-ОМС "Отчет лечебно-профилактического
учреждения об использовании средств ОМС"
(утв. приказом Федерального фонда ОМС от 19 января 1994 г. N 3, соглас. Министерством финансов РФ от 19 января 1994 г. N 3-2-8)

                         1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,

                         следующего за отчетным периодом.

                         2. Представляется в Федеральный или территори-

                         альный фонд ОМС.

Отчет
лечебно-профилактического учреждения
об использовании средств
обязательного медицинского страхования
на _________________ 1994 г.

                          Форма 5-ОМС              Коды

Учреждение __________________________         ________________________

           (наименование лечебно-

            профилактического учреждения)

                                               по ОКУД ______________

                                               по ОКПО ______________

на ________________ 199____ г.                 Дата _________________

Периодичность: квартальная                     по ОКУД ______________

Единица измерения: тыс. руб.                   по СОЕИ ______________

Контрольная сумма ________________

Наименование показателей	N строки	Сумма
Остаток средств на начало отчетного периода - всего	01
в т.ч. - Федерального фонда ОМС	02
- Территориального фонда ОМС	03
Поступило на ОМС - всего:	04
в т.ч. из: - Федерального фонда ОМС	05
- Территориального фонда ОМС	06
Израсходовано - всего	07
в т.ч. за счет средств: - Федерального фонда ОМС - всего	08
из них на: а) оказание медицинской помощи	09
б) приобретение медикаментов	10
в) приобретение медицинского оборудования	11
г) прочие расходы	12
- Территориального фонда ОМС - всего	13
из них на: а) оказание медицинской помощи	14
б) приобретение медикаментов	15
в) приобретение медицинского оборудования	16
г) прочие расходы	17
Остаток средств на конец отчетного периода - всего	18
в т.ч. - Федерального фонда ОМС	19
- Территориального фонда ОМС	20

Руководитель учреждения      (подпись)

Главный бухгалтер            (подпись)