Приложение 3. Форма 2-ОМС (квартальная, годовая) "Отчет о доходах и расходах средств Федерального (территориального) фонда ОМС"

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 19 января 1994 г. N 3

Отчет о доходах и расходах средств
Федерального (территориального) фонда
обязательного медицинского страхования
(утв. приказом Федерального фонда ОМС от 19 января 1994 г. N 3, соглас. Министерством финансов РФ от 19 января 1994 г. N 3-2-8)

                          Форма 2-ОМС              Коды

Учреждение __________________________         ________________________

            (исполнительная дирекция,

            филиал)

                                               по ОКУД ______________

                                               по ОКПО ______________

на ________________ 199____ г.                 Дата _________________

Периодичность: квартальная, годовая            по ОКУД ______________

Единица измерения: тыс. руб.                   по СОЕИ ______________

Контрольная сумма ________________

Наименование показателей	Код строки	Назна- чено	Исполнено
I. Доходы
Остаток денежных средств на начало года - все- го (по всем счетам фонда ОМС)	010
Поступление текущего года - всего	020
в том числе: от страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и других хозяйствующих субъектов	030
от страховых взносов лиц, занимающихся индиви- дуальной трудовой деятельностью	040
от страховых взносов граждан, предприятий и общественных организаций	050
финансирование из бюджетов	060
другие поступления	070
	080
II. Расходы
Оплата медицинских услуг	090
Расходы по ведению дел страховых медицинских организаций	100
Фонд оплаты труда	110
Штрафы, пени	120
Другие расходы	130
	140
	150
	160
Всего расходов	170
Остаток денежных средств на конец года (квар- тала) - всего (по всем счетам фонда ОМС)	180

Исполнительный директор      (подпись)

Главный бухгалтер            (подпись)