Приложение 5. Форма 4-ОМС (квартальная, годовая) "Справка об использовании территориальным фондом ОМС средств, полученных от Федерального фонда ОМС"

Приложение 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 19 января 1994 г. N 3

Форма 4-ОМС "Справка об использовании
территориальным фондом ОМС средств,
полученных от Федерального фонда ОМС"
(утв. приказом Федерального фонда ОМС от 19 января 1994 г. N 3, соглас. Министерством финансов РФ от 19 января 1994 г. N 3-2-8)

                         1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,

                         следующего за отчетным периодом.

                         2. Представляется  в  Федеральный  фонд  ОМС  не

                         позднее  10 числа месяца, следующего за отчетным

                         периодом.

Справка
об использовании территориальным фондом
обязательного медицинского страхования средств,
полученных от Федерального фонда ОМС
в _________________ 1994 г.

                          Форма 4-ОМС              Коды

Учреждение __________________________         ________________________

            (территориальный фонд

            ОМС)

                                               по ОКУД ______________

                                               по ОКПО ______________

на ________________ 199____ г.                 Дата _________________

Периодичность: квартальная, годовая            по ОКУД ______________

Единица измерения: тыс. руб.                   по СОЕИ ______________

Контрольная сумма ________________

Наименование показателей	N строки	Сумма
Остаток средств на начало отчетного периода - всего	01
Поступило от Федерального фонда ОМС	02
Израсходовано - всего	03
из них на: (указать цели использования) а)	04
б)	05
в)	06
Остаток средств на конец отчетного периода - всего	07

Исполнительный директор      (подпись)

Главный бухгалтер            (подпись)