Приложение N 5. Аттестационный лист (утратило силу)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по аттестации специалистов с высшим
профессиональным образованием, работающих
в системе здравоохранения Пензенской области

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ___________________________________ 3. Пол ______________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

     Сведения  о   послевузовском   и   дополнительном   профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,  повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям  трудовой  книжки  и  справкам  о

совместительстве):

с ______ по ______  _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ______ по ______  _____________________________________________________

с ______ по ______  _____________________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет

7. Специальность ________________________________________________________

                            (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности __________ лет

9. Другие специальности ____________________ Стаж работы - __________ лет

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _____________

_________________________________________________________________________

                   (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                   (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

           (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ___________________________________________

17. Почетные звания _____________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

19. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

20. Характеристика на специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(Результативность деятельности специалиста,  деловые  и  профессиональные

качества (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень  умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к  нежелательным

последствиям,  знание   и   использование   деонтологических   принципов,

повышение  профессиональной  компетенции,   использование   на   практике

современных достижений медицины и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,

методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные  методы,

приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.)

Руководитель организации ___________    _________________________________

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

      М.П.                                           Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

о деятельности врача: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________     ______________________________

  (подпись независимого специалиста)          (фамилия, имя, отчество)