Приложение N 1. Образец заявления о проведении аттестации специалиста (утратило силу)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по аттестации специалистов с высшим
профессиональным образованием, работающих
в системе здравоохранения Пензенской области

Образец заявления о проведении аттестации специалиста

                                                             Председателю

                                    комиссии Министерства здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

                                      по аттестации специалистов с высшим

                                профессиональным образованием, работающих

                            в системе здравоохранения Пензенской области,

                                          от Ф.И.О. (полностью) заявителя

                            проживающего по адресу: _____________________

                            контактный телефон: _________________________

                            адрес для переписки: ________________________

                                Заявление

     Прошу Вас о проведении аттестации по специальности _________________

и присвоении (подтверждении) ________________ квалификационной категории.

     О себе сообщаю:

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе   фирменное   наименование,   и    организационно-правовая    форма

юридического лица, в котором работает заявитель, место его нахождения.

     Общий врачебный стаж - ___ лет.

     Стаж работы по аттестуемой специальности - ___ лет.

     Ранее присвоена _________________________ квалификационная категория

по специальности "___________" с ____________, подтверждена _________ или

(ранее аттестован не был).

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и  хранение  персональных   данных,   касающихся   меня   и   добровольно

представляемых мною в связи с проведением процедуры аттестации.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1. Аттестационный лист.

     2. Отчет о работе за последние 3 года.

           Дата                                            Подпись