Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 18 сентября 2009 г. N 727-пП

Приложение N 11
к Положению
о проведении конкурсного отбора
бизнес-проектов в сфере малого
и среднего предпринимательства
в Пензенской области

               Заявка субъекта малого предпринимательства                

   о предоставлении государственной поддержки в форме субсидии (гранта)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица-заявителя

                с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

 (паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица-заявителя)

представляет  на  рассмотрение  Конкурсной  комиссии  при   Правительстве

Пензенской области по отбору бизнес-проектов в сфере  малого  и  среднего

предпринимательства   для   предоставления   государственной    поддержки

бизнес-проект ___________________________________________________________

                      (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение государственной  поддержки  за  счет  бюджетных

средств

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя), _________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя): ___

_________________________________________________________________________

Состав учредителей: _____________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Виды деятельности:_______________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг) ___________

______________