Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления средств бюджета
города Пензы, выделенных на возмещение
затрат на захоронение умершего (погибшего)
Почетного гражданина города Пензы

Заявление

     Прошу  возместить  расходы  на  захоронение   умершего   (погибшего)

Почетного гражданина города Пензы _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего))

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                           (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на мой лицевой счет N ___________,

открытый в _____________________________________________________________.

                    (банковские реквизиты кредитной организации)

Приложение: на ____ л., в том числе:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ года                     ___________________________

                                                       (подпись)