Приложение Заявление

Приложение
Утверждено
постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 25 августа 2010 г. N 1243

  Главе Администрации города Заречного Гладкову Вячеславу Владимировичу

-------------------------------------------------------------------------

               руководителю органа местного самоуправления

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные _______________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

работающего(ей) _________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

Место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

________________________________________ контактные телефоны ____________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу включить меня и членов моей семьи: ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в список участников долгосрочной целевой программы "Социальная  поддержка

жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009-2012 годы"  и  выделить

из бюджета города Заречного единовременную выплату.

     С условиями участия в  долгосрочной  целевой  программе  "Социальная

поддержка жителей города Заречного в жилищной сфере  на  2009-2012  годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документ#

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы приняты:

"__" ___________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________   ___________________________________

  (должность лица,       (подпись)           (расшифровка подписи)

принявшего заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты: "__" ______ 20__ г.

N _______

_____________________   ___________   ___________________________________

  (должность лица,       (подпись)           (расшифровка подписи)

принявшего заявление)