Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к постановлению
администрации г. Пензы
от 30 декабря 2010 г. N 1515

                                         Главе администрации города Пензы

                                                             Р.Б. Чернову

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

_________________________________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  включить  меня  и  членов  моей  семьи  в  список  участников

долгосрочной целевой программы  "Многодетная  семья,  2011-2013  годы"  и

предоставить социальную выплату на приобретение жилья  или  строительство

жилья в многоквартирном доме в _________________ году.

N	Ф.И.О. членов семьи, включая заявителя	Дата рождения	Степень родства
			Заявитель

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во листов

     С условиями участия в долгосрочной  целевой  программе  "Многодетная

семья, 2011-2013 годы" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

N	Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, включая заявителя	Подпись	Дата

Документы приняты: "___" __________ 20__ г.  ____________________________

                                               (Ф.И.О. и подпись лица,

                                                принявшего заявление)

Заместитель главы администрации города

А.В. Макаров