Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации г. Пензы
от 30 декабря 2010 г. N 1517/1

Приложение 2
к постановлению
главы администрации г. Пензы
от 18 декабря 2008 г. N 2163

                                         Главе администрации города Пензы

                                                             Чернову Р.Б.

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

_________________________________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  включить  меня  и  членов  моей  семьи  в  список  участников

долгосрочной целевой программы  "Обеспечение доступным  жильем  отдельных

категорий   граждан  города  Пензы  на  2009-2015  годы"  и  предоставить

социальную выплату на приобретение  жилья   или   строительство  жилья  в

многоквартирном доме в _________________ году.

N	Ф.И.О. члена семьи, включая заявителя	Дата рождения	Степень родства
			Заявитель

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во листов

     С условиями участия в долгосрочной  целевой  программе  "Обеспечение

доступным жильем отдельных категорий граждан города  Пензы  на  2009-2015

годы" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

N	Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, включая заявителя	Подпись	Дата

Документы приняты: "___" __________ 20__ г.  ____________________________

                                               (Ф.И.О. и подпись лица,

                                                принявшего заявление)

Заместитель главы администрации города

А.В. Макаров