Приложение N 2. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 2011 году (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (утратило силу)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения и
социального развития Пензенской области
от 10 февраля 2011 г. N 27

Протокол решения комиссии
Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 2011 году (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от _____________N _______)

_____ ___________ 20 ___ г.                                      N _____

Комиссия Министерства здравоохранения и социального развития  Пензенской

области  по  отбору граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи в составе:

Председателя:         __________________________________________________

Членов комиссии:      __________________________________________________

                      __________________________________________________

рассмотрела документы __________________________________________________

                              (Фамилия Имя Отчество пациента)

Домашний адрес        __________________________________________________

Основной диагноз      __________________________________________________

Заключение Комиссии показано / не показано ___________________________

                    плановое    направление   пациента   в   федеральное

                    учреждение     здравоохранения    или     учреждение

                    здравоохранения  субъекта  Российской  Федерации для

                    оказания ВМП

Порядок направления плановый/экстренный ________________________________

Код диагноза по МКБ-10 _________________________________________________

Код профиля ВМП       __________________________________________________

Код вида ВМП

Наименование  Федерального  учреждения  здравоохранения  или  учреждения

здравоохранения Федерации, в которое направляется пациент: _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента

в  рамках  Программы   государственных   гарантий   оказания   гражданам

Российской  Федерации  бесплатной   медицинской   помощи,   утверждённой

Правительством  Российской  Федерации  (в  случае  отсутствия у пациента

медицинских показаний для оказания ВМП): _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель: ___________________

Члены:        ___________________                    ___________________

              ___________________                    ___________________