Приложение N 2. Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение N 2
к Перечню документов,
необходимых для принятия решения о выплате
по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих Пензенской области

                                  В _____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес и контактный телефон

                                                заявителя)

                               заявление.

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне   страховой   суммы

по  обязательному   государственному   страхованию   жизни   и   здоровья

государственных   гражданских   служащих   Пензенской   области  в  связи

с _______________________________________________________________________

   (указывается страховой случай в соответствии с пунктами 2-4 статьи 2

      Закона Пензенской области от 22 декабря 2014 года N 2669-ЗПО

  "О случаях, порядке и размере выплат по обязательному государственному

   страхованию государственных гражданских служащих Пензенской области")

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     Указываются   документы,   предусмотренные    подпунктами    Перечня

документов,  необходимых  для принятия решения о выплате по обязательному

государственному   страхованию   государственных   гражданских   служащих

Пензенской области.

"___" ____________ 20___ г.                 _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Подпись заявителя ______________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

 (должность, инициалы, фамилия сотрудника кадрового подразделения органа

               государственной власти Пензенской области)

     М.П.                     Дата _____________________

(печать)