Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 30 апреля 2015 г. N 172

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством сельского хозяйства
Пензенской области государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого
вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями) в Пензенской области

                   Министерство сельского хозяйства

                        Пензенской области

                ______________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

      Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции (за исключением лицензий на розничную продажу вина,

   игристого вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными

            товаропроизводителями) в Пензенской области

     Заявитель:

1.	Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица
2.	Организационно-правовая форма юридического лица
3.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4.	Наименование банка
5.	Номер расчетного счета в банке
6.	Контактный телефон, факс (если имеется)
7.	Адрес электронной почты (e-mail)

в лице _________________________________________________________________,

       (должность, фамилия, имя, отчество руководителя или представителя

                           юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  досрочно  прекратить  действия  лицензии  на  розничную   продажу

алкогольной продукции (за исключением лицензий на розничную продажу вина,

игристого   вина   (шампанского),  осуществляемую   сельскохозяйственными

товаропроизводителями) в Пензенской области от ______________ N _________

серия _____________, выданную __________________________________________.

                                 (наименование лицензирующего органа,

                                         выдавшего лицензию)

Дата "____" __________________ 20___ г.

Наименование должности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)