Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 30 апреля 2015 г. N 172

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством сельского хозяйства
Пензенской области государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого
вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями) в Пензенской области

                   Министерство сельского хозяйства

                        Пензенской области

                ______________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

  Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

    (за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого вина

          (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными

              товаропроизводителями) в Пензенской области

     Заявитель:

1. Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица ____________

2. Организационно-правовая форма юридического лица ______________________

3. Место нахождения юридического лица  (с  указанием  почтового  индекса)

_________________________________________________________________________

4. Наименование банка ___________________________________________________

5. Номер расчетного счета в банке _______________________________________

6. Срок, на который испрашивается лицензия (не более 5 лет) _____________

7. Контактный телефон, факс (если имеется) ______________________________

8. Адрес электронной почты (e-mail) _____________________________________

9.   Обособленные   подразделения,   где   предполагается    осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности (более  пяти обособленных  подразделений

оформляются дополнительным приложением к заявлению)

N п/п	Вид обособленного подразделения	Адрес	Тип торгового объекта

в лице _________________________________________________________________,

       (должность, фамилия, имя, отчество руководителя или представителя

                              юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции (за  исключением  лицензий на розничную продажу вина, игристого

вина      (шампанского),       осуществляемую       сельскохозяйственными

товаропроизводителями) в Пензенской области.

10. Решение о выдаче (отказе в выдаче) лицензии прошу направить  в  форме

                         /---\   /---\

электронного документа.  |   |   |   |

                         \---/   \---/

                          да      нет

                       (нужное отметить)

Приложение на __________ листах в ____ экз.

Дата "____" ________________ 20___ г.

Наименование должности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись)                (расшифровка подписи)