Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 30 апреля 2015 г. N 172

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством сельского хозяйства
Пензенской области государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого
вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями) в Пензенской области

                   Министерство сельского хозяйства

                        Пензенской области

                ______________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

   Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

 продукции (за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого

       вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными

             товаропроизводителями) в Пензенской области

     Заявитель:

1. Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица ____________

2. Организационно-правовая форма юридического лица ______________________

3. Место нахождения юридического лица  (с  указанием  почтового  индекса)

_________________________________________________________________________

4. Наименование банка ___________________________________________________

5. Номер расчетного счета в банке _______________________________________

6. Контактный телефон, факс (если имеется) ______________________________

7. Адрес электронной почты (e-mail) _____________________________________

8.    Обособленные   подразделения,   где   предполагается   осуществлять

лицензируемый  вид деятельности (более четырех обособленных подразделений

оформлять приложением)

N п/п	Вид обособленного подразделения	Адрес	Тип торгового объекта

в лице _________________________________________________________________,

       (должность, фамилия, имя, отчество руководителя или представителя

                           юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на розничную продажу  алкогольной  продукции

(за  исключением  лицензий  на  розничную  продажу  вина,  игристого вина

(шампанского),            осуществляемую            сельскохозяйственными

товаропроизводителями) в Пензенской области серия _______________________

рег. N ________ от ________________, выданную ___________________________

                                             (наименование лицензирующего

                                              органа, выдавшего лицензию)

на срок с ____________ по _____________

в связи с: ______________________________________________________________

              (открытие нового обособленного подразделения; закрытие

            обособленного подразделения; реорганизация юридического лица;

           изменение наименования юридического лица (без реорганизации);

            изменение юридического адреса организации; изменение адреса

            обособленного подразделения; утрата лицензии, изменение иных

                          указанных в лицензии сведений)

и предоставить новую лицензию с сохранением вышеуказанного срока действия

лицензии.

9. Решение о переоформлении (отказе  в  переоформлении)  прошу  направить

                                 /---\   /---\

в форме электронного документа.  |   |   |   |

                                 \---/   \---/

                                  да      нет

                               (нужное отметить)

Приложение на __________ листах в ____ экз.

Дата "____" ________________ 20___ г.

Наименование должности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи)