Приложение 2. Представление заявителя на участие в конкурсе лучших учителей общеобразовательных учреждений

Приложение 2
к Порядку
и критериям конкурсного отбора лучших
учителей муниципальных общеобразовательных
учреждений города Пензы

        Конкурс на получение денежного поощрения лучших учителей

                             Регистрационный номер N: ___________________

                             Дата регистрации заявки: ___________________

                 Представление заявителя на участие

       в конкурсе лучших учителей общеобразовательных учреждений

Сведения об учителе

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания учителя ______________________________

Место  работы  (полное  наименование  общеобразовательного  учреждения  в

соответствии с Уставом: _________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Стаж педагогической работы, категория ___________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: _____________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________________ Факс: ____________________

E-mail: _____________________________ http: _____________________________

Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): _____________________________

Сведения о заявителе

Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: _________________________________________

Фактический адрес заявителя (местонахождение): __________________________

Контактный телефон ___________________________ Факс: ____________________

E-mail: _________________________________________________________________

Подпись руководителя заявителя: ____________________ /__________________/

N протокола и дата заседания по выдвижению учителя на участие в  конкурсе

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________________________