Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 20 мая 2015 г. N 209

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской области
по предоставлению государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, переработке, хранению
и реализации лома черных и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

                 Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

    Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: индекс: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений о заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Орган государственной регистрации, адрес его места нахождения)

     /--------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Дата регистрации __________

     \--------------------------------------/

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------\     /--------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------/     \--------------------------/

Дата постановки на учет ____________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Телефоны ________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по ____________

_________________________________________________________________________

                   (вид деятельности, работ, услуг)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

               (место нахождения территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в  электронном  виде,

да

нет

                         нужное отметить

Получение лицензии в форме электронного документа,

да

нет

                         нужное отметить

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документов  о  регистрации права на земельные участки, здания,

строения, сооружения и помещения в Едином  государственном  реестре  прав

на   недвижимое  имущество   и   сделок   с   ним   (если   такие   права

зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Руководитель _________________                   /______________________/

                 (подпись)                               (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.